Laboratorium
W czasie wizyty często proponuję Państwu wykonanie badań diagnostycznych w Laboratorium Analitycznym.
Za badanie wykonane w ramach wizyty NFZ płaci zawsze lekarz wystawiający skierowanie dlatego wykonać go można jedynie we wskazanym laboratorium, natomiast za badanie wykonane w ramach wizyty prywatnej - płaci oczywiście pacjent. Skierowanie "prywatne" może być zrealizowane w dowolnym laboratorium, które ma w swojej ofercie zaproponowany zakres badań. Najczęsciej są to badania specjalistyczne i nie wszystkie laboratoria je wykonują. Dlatego proponuję wykonać je w Laboratorium KORLAB, którego filia znajduje się w Szpitalu Wojskowym na ul. Wróblewskiego 46 ( 150 metrów od Przychodni) Laboratorium powyższe polecam z kilku powodów.
1/ Laboratorium oferuje szeroką gamę badań laboratoryjnych i spełnia wszystkie standardy obowiązujące w zakresie diagnostyki analitycznej
2/ Można się tam zgłosić na pobranie materiału do badań prosto z mojego gabinetu od godz. 7.00 do 22.00 (150 metrów od Przychodni).
3/ Jest to laboratorium z którym współpracuję w ramach obowiązującej umowy z NFZ (obowiązek w przypadku posiadania umowy z NFZ)
4/ Wyniki badań są dostarczane bezpośrednio do mojego gabinetu, mam także możliwość sprawdzenia ich w dowolnej chwili z dowolnego miejsca na stronie KORLAB on-line
Najważniejsza dla mnie jest jakość uzyskiwanych wyników, które są niejednokrotnie podstawą ustalenia ostatecznego rozpoznania i wdrożenia leczenia. Powinna być ona bliska ideałowi, bo od tego zależy jakość życia i zdrowia pacjenta. Dlatego w ramach utrzymania wysokich standardów, dobra komunikacja na linii lekarz-laboratorrium jest stałym elementem naszej codziennej pracy. Uzyskując wyniki z innych laboratoriów, często zupełnie nieznanych - trudno jest mi czasem odnieść się do otrzymanych wartości i być pewnym za ich wiarygodność, ponieważ na wyniki badań laboratoryjnych może mieć wpływ wiele czynników: rodzaj używanego sprzętu, jakość odczynników, czas wykonywania badania od chwili jego pobrania, warunki przechowywania, nakłady na wykonywanie badań kontrolnych i wiele , wiele innych. Każdy uzyskany wynik z innego laboratrorium traktuję obligatoryjnie jako wynik wykonany w najwyższych standardach, muszę jednak jako lekarz zawsze mieć do niego pewien stosunek krytyczny. Naturalnym jest fakt, że im laboratorium jest mi bardziej znane i oceniane jako "rzetelne" - tym mniej moich wątpliwości, większe zaufanie i skuteczniejsza diagnostka. Dla chętnych - poniżej kilka zdań na temat badań istotnych w alergologii - jakim jest badanie specyfjicznych przeciwciał w klasie IgE (sIgE). Jest to badanie o mniejszym znaczeniu niż testy punktowe wykonywanie na skórze pacjenta, ale także czasem bardzo istotne w procesie diagnostycznym, szczególnie w przypadkach wątpliwych
Bojarska-Junak A.: Oznaczanie alergenowo swoistych IgE. Alergia, 2013, 2: 21-25 ( fragmenty)
Każda metoda pomiarowa dostarcza wyników, które obarczone są pewnym błędem. Różnorodność czynników wpływających na wykonywane pomiary powoduje, że wszelka metoda pomiarowa jest narażona na pogorszenie się jej precyzji i dokładności. Dlatego należy stosować sprawdzony system kontroli jakości badań. Należy podkreślić, że jakość stosowanej metody bezpośrednio przekłada się na wiarygodność wydawanych wyników. W celu zapewnienia wysokiej jakości testów diagnostycznych wykorzystuje się standardy (kalibratory) oraz materiały kontrolne. Każda metoda immunochemiczna wymaga kilku kalibratorów z właściwie przypisaną wartością w oparciu o odpowiedni materiał referencyjny. Także testy stosowane do oznaczania poziomu swoistych przeciwciał IgE wymagają uwzględnienia krzywej standardowej. Metody oznaczania poziomu zarówno swoistych, jak i całkowitych IgE powinny być kalibrowane przy użyciu standardu IgE zgodnego z dokumentem WHO 75/502 „Inernational Reference Preparation for Human IgE, 75/502”.
Dostępnych jest kilka sposobów oznaczania swoistych IgE. Metody te można podzielić na: ilościowe, półilościowe oraz jakościowe. Metoda ilościowa (np. zestawy Polycheck) pozwala określić dokładny poziom IgE. Wyniki oznaczeń wyraża się również w sposób półilościowy, w skali od 0 (oznacza nieobecność wykrywanego swoistego IgE) do 5 lub 6 (wykrywane przeciwciało obecne w bardzo wysokim stężeniu). Metoda półilościowa wykorzystywana jest w tzw. testach paskowych (np. w zestawach Allergodip, Euroline, AllergyScreen).
W przeciwieństwie do metod ilościowych, czy półilościowych metody jakościowe pozwalają jedynie oszacować obecność lub brak IgE w surowicy lub osoczu. Są to jedynie testy przesiewowe, dlatego dla uzyskania 100% pewności należy oznaczyć dokładny poziom IgE w krwi przy użyciu metody ilościowej.
Wiadomym jest, że przy wykonywaniu testów immunochemicznych (a oznaczanie IgE należy do tego rodzaju badań) ostateczna kalibracja powinna być stale kontrolowana i weryfikowana dla każdej serii odczynników. Te same wzorce mogą dawać inny sygnał pomiarowy (np. fluorescencja, aktywność enzymatyczna, chemiluminescencja), bowiem kalibracja metod immunochemicznych zależna jest nie tylko od szczegółów analitycznych procedury, ale także od kalibratora, próbki, rodzaju i składu bufora oraz rodzaju przeciwciał. Wpływ mają również czynniki zewnętrzne jak: temperatura otoczenia, temperatura odczynników, wilgotność powietrza, jakości wody wykorzystywanej do sporządzenia buforu, sposób przechowywania testów, czas od otwarcia opakowania (testu, odczynników czy buforu), ciśnienie atmosferyczne i wiele innych. Wybarwienie kontrolne lub kalibracyjne wykonane w tym samym czasie i tych samych warunkach, co wybarwienia dla odpowiednich alergenów powoduje, że te same czynniki (temperatura, wilgotność, ciśnienie itp.), działają zarówno na kontrole, jak i próbki badane w obrębie tego samego czasu. Należy podkreślić, że w metodach immunochemicznych, ewentualny wpływ warunków zewnętrznych odgrywa istotną rolę w uzyskaniu wiarygodnych wyników. W tym wypadku stała, zewnętrzna kalibracja nie zapewni wiarygodnych wyników. Aby uzyskiwać rzetelne i miarodajne wyniki konieczne jest wykonanie kalibracji do każdej nastawionej serii badań. W celu uzyskania wiarygodnych wyników konieczne jest wykonanie kalibracji w tych samych warunkach i w tym samym czasie, co wykonanie oznaczeń prób badanych. W testach półilościowych, ustalona przez producenta krzywa może być wzięta z zewnątrz i przypisana do testu co jednak sprawia, że badanie może być mniej dokładne.
Dokonując wyboru zestawów odczynników do ilościowego oznaczenia swoistych IgE należy także zwracać uwagę na czułość analityczną oznaczenia. Idealnym testem diagnostycznym byłby taki, który jest dodatni u pacjentów z objawami chorobowymi a ujemny u wszystkich zdrowych (czułość i swoistość 100%). Żaden z dostępnych testów nie posiada jednak takich parametrów. Czułość analityczna metod oznaczania IgE to 90-95% poziom ufności. Oznacza to, że tylko u takiego odsetka pacjentów ewidentnie uczulonych na określony antygen można wykazać w surowicy obecność alergenowo-swoistej IgE. Stężenie swoistych IgE przekraczające 0,35 IU/ml uważane jest obecnie za wynik dodatni. Warto jednak przypomnieć, że granica 0,35 IU/ml została wyznaczona jeszcze w latach 70 i miała związek z czułością ówczesnych metod diagnostycznych. Ostatnie badania wykazały jednak, że biologiczną granicą dla I klasy przeciwciał jest stężenie 0,1 IU/ml. Ma to m.in. znaczenie u dzieci, u których wartości przeciwciał przeciwko alergenom roztoczy w zakresie 0,1-0,35 IU/ml są wskazaniem do eliminacji kurzu z otoczenia dziecka. Powyższe informacje dodatkowo podkreślają znaczenie czułości stosowanych testów diagnostycznych.
Parametry oceny testów swoistych
Zasadnicze znaczenie ma także jakość alergenu. Źródło alergenu stosowanego w testach powinno być dobrze określone. Standaryzacja alergenu w połączeniu z zastosowaniem właściwych proporcji i składu odczynników zapewnia precyzję i powtarzalność wyników, co wpływa na dokładność testu i jego skuteczność w diagnostyce alergii.Dodatni wynik testu oznacza, że u pacjenta są obecne przeciwciała skierowane przeciwko któremuś alergenowi (lub kilku alergenom) zawartemu w danym panelu. Jeśli stosuje się testy z pojedynczymi oczyszczonymi alergenami, cena oznaczenia swoistych IgE jest wysoka, więc zwykle oznacza się tylko wybrane alergeny.
Należy pamiętać, że nie tylko prawidłowo wykonana kalibracja ale również odpowiednie kontrole stosowane na różnych poziomach dają pewność uzyskania wiarygodnego wyniku badania i pozwalają na kontrolę dokładności oznaczeń. Za pomocą kontroli pozytywnych możemy sprawdzić funkcjonalność zestawów testowych. Jednak, dla wykluczenia wyników fałszywie dodatnich muszą być prowadzone również badania z zastosowaniem kontroli negatywnej. Niemniej jednak, niektóre firmy rezygnują z materiałów kontrolnych, celem obniżenia kosztów związanych z produkcją testu. Jednakże, należy pamiętać, że kontrole i kalibratory są nieodzownym elementem każdego testu oraz dobrej praktyki laboratoryjnej. Szereg firm dysponuje bankami surowic obejmującymi próbki o różnym mianie, służące do kontroli zestawów laboratoryjnych. Kontrole stanowią bardzo istotny element mówiący nie tylko o dokładności i precyzji metody, ale także o poprawności wykonania testu.
W metodach ilościowych standardowo stosuje się materiały kontrolne dla stężeń w zakresie wartości fizjologicznych, patologicznych wysokich oraz patologicznych niskich. Kontrole stanowią gwarancję dokładności uzyskiwanych wyników. Zastosowanie kilku materiałów kontrolnych w jednej serii badań pozwala zweryfikować nie tylko poprawność wykonania procedury ale także wykluczyć błędy analityczne, które mogą mieć wpływ na uzyskane wyniki. Zastosowanie tylko jednej kontroli pozytywnej (jak w testach jakościowych) mówi nam jedynie czy pasek kontrolny miał kontakt z poszczególnymi odczynnikami. Ważnym zagadnieniem jest także rodzaj materiału zastosowanego w kontroli jako matrycy, np. czy jest to ludzkie IgE, czy kozie lub królicze IgG. Niezmiernie ważne jest, aby podany był rodzaj stosowanej substancji wzorcowej oraz metoda, względem której wzorzec był testowany. Brak tych informacji może powodować niezgodność uzyskiwanych wyników w stosunku do norm ogólnie przyjętych i publikowanych w piśmiennictwie fachowym . Warto podkreślić, że producentów obowiązuje między innymi kalibracja aparatury stosowanej do oznaczeń poziomu IgE, charakterystyka odczynników alergenowych oraz udokumentowanie ich swoistości i ocena powtarzalności. W wybieranym zestawie odczynników pożądana jest informacja co może powodować interferencję niespecyficzną i jaki wpływ na oznaczenie mają najczęściej stosowane leki. Chociaż zarówno producenci zestawów odczynników, jak również laboratoria intensywnie pracują nad zminimalizowaniem reakcji krzyżowych, w praktyce często mają one miejsce. Dlatego analizując każdy wynik, powinno się zwracać uwagę na możliwość wystąpienia tego typu reakcji.
.
Za badanie wykonane w ramach wizyty NFZ płaci zawsze lekarz wystawiający skierowanie dlatego wykonać go można jedynie we wskazanym laboratorium, natomiast za badanie wykonane w ramach wizyty prywatnej - płaci oczywiście pacjent. Skierowanie "prywatne" może być zrealizowane w dowolnym laboratorium, które ma w swojej ofercie zaproponowany zakres badań. Najczęsciej są to badania specjalistyczne i nie wszystkie laboratoria je wykonują. Dlatego proponuję wykonać je w Laboratorium KORLAB, którego filia znajduje się w Szpitalu Wojskowym na ul. Wróblewskiego 46 ( 150 metrów od Przychodni) Laboratorium powyższe polecam z kilku powodów.
1/ Laboratorium oferuje szeroką gamę badań laboratoryjnych i spełnia wszystkie standardy obowiązujące w zakresie diagnostyki analitycznej
2/ Można się tam zgłosić na pobranie materiału do badań prosto z mojego gabinetu od godz. 7.00 do 22.00 (150 metrów od Przychodni).
3/ Jest to laboratorium z którym współpracuję w ramach obowiązującej umowy z NFZ (obowiązek w przypadku posiadania umowy z NFZ)
4/ Wyniki badań są dostarczane bezpośrednio do mojego gabinetu, mam także możliwość sprawdzenia ich w dowolnej chwili z dowolnego miejsca na stronie KORLAB on-line
Najważniejsza dla mnie jest jakość uzyskiwanych wyników, które są niejednokrotnie podstawą ustalenia ostatecznego rozpoznania i wdrożenia leczenia. Powinna być ona bliska ideałowi, bo od tego zależy jakość życia i zdrowia pacjenta. Dlatego w ramach utrzymania wysokich standardów, dobra komunikacja na linii lekarz-laboratorrium jest stałym elementem naszej codziennej pracy. Uzyskując wyniki z innych laboratoriów, często zupełnie nieznanych - trudno jest mi czasem odnieść się do otrzymanych wartości i być pewnym za ich wiarygodność, ponieważ na wyniki badań laboratoryjnych może mieć wpływ wiele czynników: rodzaj używanego sprzętu, jakość odczynników, czas wykonywania badania od chwili jego pobrania, warunki przechowywania, nakłady na wykonywanie badań kontrolnych i wiele , wiele innych. Każdy uzyskany wynik z innego laboratrorium traktuję obligatoryjnie jako wynik wykonany w najwyższych standardach, muszę jednak jako lekarz zawsze mieć do niego pewien stosunek krytyczny. Naturalnym jest fakt, że im laboratorium jest mi bardziej znane i oceniane jako "rzetelne" - tym mniej moich wątpliwości, większe zaufanie i skuteczniejsza diagnostka. Dla chętnych - poniżej kilka zdań na temat badań istotnych w alergologii - jakim jest badanie specyfjicznych przeciwciał w klasie IgE (sIgE). Jest to badanie o mniejszym znaczeniu niż testy punktowe wykonywanie na skórze pacjenta, ale także czasem bardzo istotne w procesie diagnostycznym, szczególnie w przypadkach wątpliwych
Bojarska-Junak A.: Oznaczanie alergenowo swoistych IgE. Alergia, 2013, 2: 21-25 ( fragmenty)
Każda metoda pomiarowa dostarcza wyników, które obarczone są pewnym błędem. Różnorodność czynników wpływających na wykonywane pomiary powoduje, że wszelka metoda pomiarowa jest narażona na pogorszenie się jej precyzji i dokładności. Dlatego należy stosować sprawdzony system kontroli jakości badań. Należy podkreślić, że jakość stosowanej metody bezpośrednio przekłada się na wiarygodność wydawanych wyników. W celu zapewnienia wysokiej jakości testów diagnostycznych wykorzystuje się standardy (kalibratory) oraz materiały kontrolne. Każda metoda immunochemiczna wymaga kilku kalibratorów z właściwie przypisaną wartością w oparciu o odpowiedni materiał referencyjny. Także testy stosowane do oznaczania poziomu swoistych przeciwciał IgE wymagają uwzględnienia krzywej standardowej. Metody oznaczania poziomu zarówno swoistych, jak i całkowitych IgE powinny być kalibrowane przy użyciu standardu IgE zgodnego z dokumentem WHO 75/502 „Inernational Reference Preparation for Human IgE, 75/502”.
Dostępnych jest kilka sposobów oznaczania swoistych IgE. Metody te można podzielić na: ilościowe, półilościowe oraz jakościowe. Metoda ilościowa (np. zestawy Polycheck) pozwala określić dokładny poziom IgE. Wyniki oznaczeń wyraża się również w sposób półilościowy, w skali od 0 (oznacza nieobecność wykrywanego swoistego IgE) do 5 lub 6 (wykrywane przeciwciało obecne w bardzo wysokim stężeniu). Metoda półilościowa wykorzystywana jest w tzw. testach paskowych (np. w zestawach Allergodip, Euroline, AllergyScreen).
W przeciwieństwie do metod ilościowych, czy półilościowych metody jakościowe pozwalają jedynie oszacować obecność lub brak IgE w surowicy lub osoczu. Są to jedynie testy przesiewowe, dlatego dla uzyskania 100% pewności należy oznaczyć dokładny poziom IgE w krwi przy użyciu metody ilościowej.
Wiadomym jest, że przy wykonywaniu testów immunochemicznych (a oznaczanie IgE należy do tego rodzaju badań) ostateczna kalibracja powinna być stale kontrolowana i weryfikowana dla każdej serii odczynników. Te same wzorce mogą dawać inny sygnał pomiarowy (np. fluorescencja, aktywność enzymatyczna, chemiluminescencja), bowiem kalibracja metod immunochemicznych zależna jest nie tylko od szczegółów analitycznych procedury, ale także od kalibratora, próbki, rodzaju i składu bufora oraz rodzaju przeciwciał. Wpływ mają również czynniki zewnętrzne jak: temperatura otoczenia, temperatura odczynników, wilgotność powietrza, jakości wody wykorzystywanej do sporządzenia buforu, sposób przechowywania testów, czas od otwarcia opakowania (testu, odczynników czy buforu), ciśnienie atmosferyczne i wiele innych. Wybarwienie kontrolne lub kalibracyjne wykonane w tym samym czasie i tych samych warunkach, co wybarwienia dla odpowiednich alergenów powoduje, że te same czynniki (temperatura, wilgotność, ciśnienie itp.), działają zarówno na kontrole, jak i próbki badane w obrębie tego samego czasu. Należy podkreślić, że w metodach immunochemicznych, ewentualny wpływ warunków zewnętrznych odgrywa istotną rolę w uzyskaniu wiarygodnych wyników. W tym wypadku stała, zewnętrzna kalibracja nie zapewni wiarygodnych wyników. Aby uzyskiwać rzetelne i miarodajne wyniki konieczne jest wykonanie kalibracji do każdej nastawionej serii badań. W celu uzyskania wiarygodnych wyników konieczne jest wykonanie kalibracji w tych samych warunkach i w tym samym czasie, co wykonanie oznaczeń prób badanych. W testach półilościowych, ustalona przez producenta krzywa może być wzięta z zewnątrz i przypisana do testu co jednak sprawia, że badanie może być mniej dokładne.
Dokonując wyboru zestawów odczynników do ilościowego oznaczenia swoistych IgE należy także zwracać uwagę na czułość analityczną oznaczenia. Idealnym testem diagnostycznym byłby taki, który jest dodatni u pacjentów z objawami chorobowymi a ujemny u wszystkich zdrowych (czułość i swoistość 100%). Żaden z dostępnych testów nie posiada jednak takich parametrów. Czułość analityczna metod oznaczania IgE to 90-95% poziom ufności. Oznacza to, że tylko u takiego odsetka pacjentów ewidentnie uczulonych na określony antygen można wykazać w surowicy obecność alergenowo-swoistej IgE. Stężenie swoistych IgE przekraczające 0,35 IU/ml uważane jest obecnie za wynik dodatni. Warto jednak przypomnieć, że granica 0,35 IU/ml została wyznaczona jeszcze w latach 70 i miała związek z czułością ówczesnych metod diagnostycznych. Ostatnie badania wykazały jednak, że biologiczną granicą dla I klasy przeciwciał jest stężenie 0,1 IU/ml. Ma to m.in. znaczenie u dzieci, u których wartości przeciwciał przeciwko alergenom roztoczy w zakresie 0,1-0,35 IU/ml są wskazaniem do eliminacji kurzu z otoczenia dziecka. Powyższe informacje dodatkowo podkreślają znaczenie czułości stosowanych testów diagnostycznych.
Parametry oceny testów swoistych
Zasadnicze znaczenie ma także jakość alergenu. Źródło alergenu stosowanego w testach powinno być dobrze określone. Standaryzacja alergenu w połączeniu z zastosowaniem właściwych proporcji i składu odczynników zapewnia precyzję i powtarzalność wyników, co wpływa na dokładność testu i jego skuteczność w diagnostyce alergii.Dodatni wynik testu oznacza, że u pacjenta są obecne przeciwciała skierowane przeciwko któremuś alergenowi (lub kilku alergenom) zawartemu w danym panelu. Jeśli stosuje się testy z pojedynczymi oczyszczonymi alergenami, cena oznaczenia swoistych IgE jest wysoka, więc zwykle oznacza się tylko wybrane alergeny.
Należy pamiętać, że nie tylko prawidłowo wykonana kalibracja ale również odpowiednie kontrole stosowane na różnych poziomach dają pewność uzyskania wiarygodnego wyniku badania i pozwalają na kontrolę dokładności oznaczeń. Za pomocą kontroli pozytywnych możemy sprawdzić funkcjonalność zestawów testowych. Jednak, dla wykluczenia wyników fałszywie dodatnich muszą być prowadzone również badania z zastosowaniem kontroli negatywnej. Niemniej jednak, niektóre firmy rezygnują z materiałów kontrolnych, celem obniżenia kosztów związanych z produkcją testu. Jednakże, należy pamiętać, że kontrole i kalibratory są nieodzownym elementem każdego testu oraz dobrej praktyki laboratoryjnej. Szereg firm dysponuje bankami surowic obejmującymi próbki o różnym mianie, służące do kontroli zestawów laboratoryjnych. Kontrole stanowią bardzo istotny element mówiący nie tylko o dokładności i precyzji metody, ale także o poprawności wykonania testu.
W metodach ilościowych standardowo stosuje się materiały kontrolne dla stężeń w zakresie wartości fizjologicznych, patologicznych wysokich oraz patologicznych niskich. Kontrole stanowią gwarancję dokładności uzyskiwanych wyników. Zastosowanie kilku materiałów kontrolnych w jednej serii badań pozwala zweryfikować nie tylko poprawność wykonania procedury ale także wykluczyć błędy analityczne, które mogą mieć wpływ na uzyskane wyniki. Zastosowanie tylko jednej kontroli pozytywnej (jak w testach jakościowych) mówi nam jedynie czy pasek kontrolny miał kontakt z poszczególnymi odczynnikami. Ważnym zagadnieniem jest także rodzaj materiału zastosowanego w kontroli jako matrycy, np. czy jest to ludzkie IgE, czy kozie lub królicze IgG. Niezmiernie ważne jest, aby podany był rodzaj stosowanej substancji wzorcowej oraz metoda, względem której wzorzec był testowany. Brak tych informacji może powodować niezgodność uzyskiwanych wyników w stosunku do norm ogólnie przyjętych i publikowanych w piśmiennictwie fachowym . Warto podkreślić, że producentów obowiązuje między innymi kalibracja aparatury stosowanej do oznaczeń poziomu IgE, charakterystyka odczynników alergenowych oraz udokumentowanie ich swoistości i ocena powtarzalności. W wybieranym zestawie odczynników pożądana jest informacja co może powodować interferencję niespecyficzną i jaki wpływ na oznaczenie mają najczęściej stosowane leki. Chociaż zarówno producenci zestawów odczynników, jak również laboratoria intensywnie pracują nad zminimalizowaniem reakcji krzyżowych, w praktyce często mają one miejsce. Dlatego analizując każdy wynik, powinno się zwracać uwagę na możliwość wystąpienia tego typu reakcji.
.